Fator Masculino

As principais causas que acarretam na infertilidade do homem são basicamente divididas em pré-testiculares, testiculares e pós-testiculares.
Nas pré-testiculares estão o hipogonadotropismo (tumor de hipófise, cisto, trauma), defeitos genéticos, hiperestrogenismo(tumor produtor de estrógenos como o adrenal; cirrose hepática), hiperandrogenismo (tumor produtor de andrógenos), hiperprolactinemia, excesso de glicocorticóides(Sd Cushing, tratamento para Retocolite ulcerativa e Doença de Crohn, e de asma brônquica), hipotireoidismo, hipertireoidismo e diabete mellitus.
         Nas causas testiculares, estão os distúrbios genéticos (Sd Klinefelter, Sd XXY), anorquia, Sd Noonan, varicocele, distrofia miotônica, orquite (pós-caxumba, hanseníase, traumática), criptorquidia, drogas e químicas, irradiação, idade, oligospermia idiopática, insuficiência testicular idiopática, e até causas como paraplegia, obesidade, anemia falciforme.
         Entre as pós-testiculares, se encaixam os distúrbios do transporte espermático por obstrução mecânica congênita ou adquirida (infecção, cirurgia), ou obstrução funcional (impotência, distúrbios na ejaculação, denervação simpática, ou por distúrbios na função espermática (como deficiência na maturação ou armazenamento pelos epidídimos, anormalidades bioquímicas no plasma seminal e defeitos genéticos na cauda do espermatozóide).
        Das várias causas de infertilidade no homem, as principais são varicocele, infecção e inflamação das glândulas anexas, fator hormonal e imunológico, e azoospermia.

É decorrente do refluxo de sangue venoso para a veia espermática interna. O “Fenômeno de mitcracker” foi descrito para explicar o refluxo. Nessa teoria, a veia renal esquerda, quando comprimida entre a aorta e a mesentérica superior, aumenta a pressão na porção proximal da veia renal, causando o refluxo, mas não explica a formação de varicocele no lado direito. O refluxo da veia espermática se dá pela flacidez na parede das veias, que leva a uma insuficiência nas válvulas.
       As teorias propostas para explicar a ação da varicocele nos testículos são inúmeras, estando entre elas o aumento da temperatura testicular causado pelo refluxo sanguíneo, levando a danos na produção espermática: e a do refluxo de norepinefrina e epinefrina da veia renal às arteríolas testiculares, causando vasoconstrição, diminuindo o oxigênio, e aumentando o gás carbônico. A ação da varicocele se desenvolve em duas etapas.
        Primeiro nas células de Sertoli, causando danos ao epitélio germinativo, levando as células a apresentarem vacúolos e se tornarem delgadas, não suportando a espermatogênese, deslizariam (fenômeno de “sloughing”) para a luz tubular, alternando a formação de espermátides e conseqüentemente, a espermatogênese.
         Na segunda etapa, a ação ocorre nas células de Leydig, com diminuição na concentração dos níveis de testosterona intratesticular (100 vezes maior que a concentração sanguínea), acarretando em 3 alterações: a)parada da maturação espermática em espermatócito primário, com conseqüente diminuição da espermatogênese; b)alteração da integridade funcional e estrutural do epidídimo com alteração da motilidade do espermatozóide por processo de capacitação espermática alterado; e c)diminuição na concentração de testosterona plasmática com queda na libido e outras funções sexuais que estão sob ação da testosterona.

Podem ser agudas ou crônicas. As agudas são geralmente acompanhadas de dor com sintomas urinários e queixas não específicas.
A contaminação do trato genital pode ocorrer por via ascendente ou descendente. Nesta última, o contágio se faz com elementos infecciosos do trato urinário, e na primeira, a transmissão ocorre durante o ato sexual. Os processos alteram a fertilidade através de: a)aumento da aglutinação espermática devido ação de anticorpos específicos, b)redução da vitalidade e motilidade espermáticas por alteração na sua maturação; e c)obstrução dos ductos excretores na cauda do epidídimo ou na parte inicial do deferente, diminuindo a quantidade de espermatozóides no ejaculado. Se total ou bilateral, há azoospermia.

Está mais comumente relacionado à deficiência hormonal, principalmente por alterações no funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.
Os casos mais comuns são insuficiência testicular primária total e parcial. A total (Pan-hipogonadismo primário) é geralmente de causa genética com aumento compensatório de LH e FSH devido à baixa produção de testosterona e inibina pela insuficiência funcional do testículo. Na parcial, há apenas deficiência no compartimento tubular (células de Sertoli), havendo então aumento de FSH devido diminuição de inibina, mantendo-se normais os níveis de LH, e conseqüentemente, de testosterona. (OBS: O FSH, que atua nas células de Sertoli, produz duas substâncias, a ABP e a inibina. A ABP é a proteína carreadora de andrógenos, facilitando na espermatogênese e maturação espermática. A inibina atua no controle da liberação do FSH pela hipófise por “feed-back”, inibindo a sua liberação).
No hipogonadismo hipogonadotrópico não há resposta testicular pela baixa concentração de FSH e LH com produção de testosterona e inibina em níveis baixos.

Seu mecanismo de ação se caracteriza pela atuação de macrófagos, de citotoxicidade espermáticas, bloqueio do muco cervical à progressão espermática, distúrbios do peristaltismo tubário, decréscimo de concentração e motilidade espermática, e por alterações na implantação do ovo no útero.

É dividida em excretora e secretora. A secretora se caracteriza por processos que causam insuficiência na produção espermática pelos testículos, podendo ser primária, que é causada por processos intrínsecos (genéticos, tóxicos e infecciosos) ou secundária (alterações externas aos testículos que atuam de modo negativo na sua função). A azoospermia excretora caracteriza-se pelos processos obstrutivos de via de drenagem de fluído testicular, podendo ser congênitos (agenesia do canal deferente e vesículas seminais, e aplasias – desenvolvimento incompleto tornando o órgão funcionalmente inativo como o afilamento dos deferentes); ou adquiridos por traumas, infecções, cirurgias, e processos compressivos (cisto).
Na azoospermia secretora há geralmente alteração hormonal (aumento de LH/FSH), com permeabilidade das vias excretoras e biópsia testicular pobre. Na excretora não há alteração hormonal significativa, biópsia testicular normal ou levemente diminuída e obstrução das vias excretoras.

Propedêutica

Avaliação laboratorial básica

Consiste numa avaliação básica das condições seminais através de espermogramas, estudo bioquímico do líquido seminal, teste de penetração em muco bovino, teste hipoosmótico (“swelling”), “MAR-TEST” (mixed eryltrocyte-spermatozoa antiglobulin reaction test) com látex e “immunobead”, teste de penetração em óvulos de hamster, e prova de capacitação espermática.

A análise do sêmen pode ser influenciada por diversas variáveis como o tempo de abstinência sexual antes da coleta, método de coleta, tempo de transporte, e temperatura durante o transporte.
Requisitar pelo menos duas amostras do sêmen. Se houver diferença de 20% entre as duas, solicitar 3^a. amostra. O intervalo entre elas deve ser de no mínimo uma semana, com um período de abstinência de 2 a 3 dias. Apesar de períodos mais longos de abstinência resultarem em maior volume ejaculado e de número de espermatozóides, a motilidade estará geralmente diminuída.
Na análise do sêmen de rotina, se verifica: a)características físicas como liquefação, viscosidade, pH, cor e odor; b)volume da amostra; c)número de espermatozóides, d)motilidade espermática e progressão, e)morfologia espermática; f)quantificação do número de leucócitos na amostra, g)determinação de frutose no fluído seminal (ver tabela 1).

Parâmetro seminal valor normal

Volume 2,0 – 5,0 ml

Ph 7,2 – 8,0

Concentração/ml > ou = 2 milhões espermatozóides/ml

Concentração total > ou = 4 milhões espermatozóides/ml

Motilidade (categorias “A” e “B”)                                   > ou = 50% de espermatozóides
                                                                                                                exibindo motilidade progressiva
                                                                                      ou 25% exibindo progressão rápida
                                                                                                                              (categoria “A”)

Vitalidade > ou = 75% de espermatozóides vivos

Morfologia > ou = 30% espermatozóides com forma oval

Leucócitos <10 mil/ml

O aumento da viscosidade e liquefação sugerem processo infeccioso e/ou inflamatório das glândulas anexas. O volume maior que 5ml sugere presença de anexite aguda, e quando menor que 1,5ml, processo inflamatório crônico ou obstrutivo.

A motilidade é classificada em: a)mobilidade rápida e progressiva; b)motilidade progressiva lenta: c)motilidade não progressiva; d)imóveis.

A vitalidade é avaliada pelo método clássico através da adição de eosina Y 0,5% ao sêmen. A morfologia é avaliada após corada pelo método de Papanicolaou ou pela Técnica de Schon, analisando anomalias da cabeça, peça intermediária e cauda, em relação ao número (bicefálicos), tamanho (macrocéfalos, microcéfalos), e forma (redondos, piriformes, afilados, amorfos)

São dosadas várias substâncias no sêmen que são consideradas como marcador da função das glândulas anexas, como a dosagem de frutose (avalia a função das vesículas seminais), fosfatase ácida e ácido cítrico (avalia função prostática).

Por possuir características físico-químicas semelhantes ao muco cervical humano, foi proposto o seu uso pela maior facilidade de obtenção em relação a humanos.

A técnica consiste em preencher dois tubos capilares com muco bovino e coloca-los em contato com o sêmen numa inclinação de 30^o. à temperatura ambiente por 90 minutos. Verifica-se a penetração em cm do último espermatozóide móvel encontrado, ou seja, do que obteve maior penetração. O normal é de 3cm. Valores abaixo deste indicam deficiência na capacidade de espermomigração.

Colocação de espermatozóides em contato com substância hipoosmótica fazendo com que haja troca de íons e membrana celular, principalmente da cauda, e o meio. A presença de inchaço na cauda indica que a membrana está funcionalmente íntegra, ou seja, capa de realizar trocas com o meio. São considerados satisfatórios resultados acima de 60% de espermatozóides com inchaço.

Teste que envolve fecundação de um oócito de hamster por espermatozóide humano para verificar sua capacidade de fecundação. È considerado normal quando mais de 105 dos óvulos são fecundados.

São 4 técnicas utilizadas para verificar as condições da amostra: a)migração contra a gravidade(“swim-up”), b)migração e sedimentação(”swim-down”), c)lavagem e concentração, e d)gradiente de Percoll.

Avaliação laboratorial complementar

Consiste na cultura do líquido seminal em meios como ágar-sangue, manitol e EMB(eosine-methylene blue). A amostra é positiva quando há valores maiores ou iguais a 3.000 bactérias patogênicas/ml ou maior ou igual a 10000 bactérias não patogênicas/ml. Fazer nova amostra em meio específico para realizar um antibiograma.

Citologia esfoliativa da próstata:

Fazer a coloração do líquido prostatovesicular pelo método de Papanicolaou. Amostras com menos de 5 leucócitos polimorfonucleares por campo são normais. Quando maior ou igual a 10 são consideradas anormais, e quando entre 5 e 10, são duvidosas.

Prova de peroxidase:
Coloração com ortotoluidina, e faz-se a contagem do número de leucócitos, em milhões/ml, considerando a existência de processos infecciosos nas amostras com mais de um milhão de leucócitos/ml.

Venografia retrógrada

Método mais fidedigno para diagnóstico de varicocele. É a cateterização da veia espermática através da veia femoral, e injeção de contraste para verificar se há refluxo nas radiografias.

Termografia de fita
Uma fita termosensível detecta o aumento da temperatura escrotal causada pela varicocele

Estetoscópio Doppler

Verifica a somatória do refluxo arterial com o refluxo venoso. Nos casos de varicocele há aumento da linha de base dos batimentos arteriais. A não elevação dessa linha de base indica que não há refluxo.

O diagnóstico é feito com dosagens séricas de LH, FSH, testosterona e prolactina, e das provas de hipotálamo-hipófise-gonadal. Os resultados mais comumente encontrados são:

Aumento de LH e FSH; diminuição de testosterona: Indica insuficiência testicular primária, que pela ausência de produção de testosterona, e inibina em quantidades normais, aumenta as gonadotropinas para tentar estimular o testículo.

Diminuição de LH, FSH e testosterona: Hipogonadismo hipogonadotrópico que tem como causas mais comuns os defeitos genéticos e lesões orgânicas (tumores, cistos, traumas). Se pré-puberal, há pequena diferenciação das características sexuais secundárias, e se pós-puberal, há azoospermia, testículos diminuído e presença de características sexuais secundárias normais ou pouco diminuídas.

Aumento de FSH; LH e testosterona normais: Doença rara indicando insuficiência das células de Sertoli com baixa produção de inibina e conseqüente aumento de FSH.

Aumento de LH e testosterona: FSH normal: outra causa rara, que indica resistência parcial da hipófise em reconhecer a testosterona, causando aumento de LH, e conseqüentemente de testosterona (ciclo vicioso).

Pacientes eu tiveram trauma ou cirurgia local, podem induzir formação de anticorpo antiespermatozóides pelo contato do sêmen com o sangue, e para a detecção desse problema, identifica-se anticorpos no plasma seminal e no soro sangüíneo.

Verifica a presença de Ac no plasma seminal (“MAR TEST” direto) ou no soro (“MAR TEST” indireto). Na reação direta há reação de partículas de látex cobertas com IgG, Ac anti-IgG e possíveis Ac que estejam aderidas aos espermatozóides. A reação fará com que os Ac anti- IgG se liguem aos IgG e aos Ac ligados aos espermatozóides. O resultado é positivo na adesão de mais de 20% das partículas de látex. No indireto, a reação segue os mesmo princípios, sendo realizada com o soro sanguíneo, mas se o teste apresenta mais de 20% de adesão, repetir o teste com diluição 1:32, sendo então considerada positiva se a adesão for maior que 20%.

Marcador bioquímico da função epididimária. Se valores menores que 15 mUI/ml, indica provavelmente obstrução no deferente ou de cauda do epidídimo. Se maior ou igual a 15, normal.

Indicado nos casos de azoospermia e oligorpermia severa. Verifica: a)número de espermatogônias, espermatócitos e espermátides, número de células de Leydig, vacúolos nas células de Sertoli.

Verifica a permeabilidade dos canais ejaculatórios com a injeção de contraste radiológico na luz do canal deferente e sua visualização através das chapas de Raio-X.

É feita através de estudo do cariótipo, cromatina sexual e estudo da meiose. O mais utilizado é o cariótipo para verificar distúrbios genéticos. O estudo da cromatina é feito na suspeita de hermafroditismo ou pseudo-hermafroditismo, e o estudo da meiose avalia as condições em que se dá o processo celular.

O tratamento do fator masculino é dividido em clínico e cirúrgico. O clínico, por sua vez, é dividido em:

Cirúrgico

2. Tratamento clínico

1. Hormonal

Esse medicamento liga-se aos receptores de estrógeno no hipotálamo, fazendo a gonadorelinas e gonadotropinas aumentarem, consequentemente aumenta a produção de FHS, LH e Testosterona. É indicado em casos de oligospermia. As drogas mais usadas são o citrato de clomifeno* 25-50 mg/dia durante 90 dias, e o tamoxifeno 20 mg/dia por 60-360 dias.

São três tipos. A gonadotropina coriônica humana (hCG) tem ação predominantemente luteinizante, estimula as células intersticiais de Leydig a produzir testosterona. A menopausal humana (hMG)* a atividade predominante é folículo-estimulante e alguma ação luteinizante, estimulando a espermatogênese nas células dos túbulos seminíferos. E o hormônio folículo-estimulante puro ( hFSH) que estimula a espermentogênese. É indicado no hipogonadismo hipogonadotrópico, azospermias, oligoespermias idiopáticas e no estímulo pós-operatório.

O hMG é usado na dose de 75UI FSH + 75UI de LH , de 3 em 3 dias por 60 dias, associado a hCG 5000U, IM, a cada 7 dias por 60 dias. Mas, hoje, o esquema utilizado é o que usa FSH puro 75-150UI em dias alternados durante 6 meses.

É indicado em disfunção hipotalâmica. Tem sido usado no tto da oligospermia idiopática (com anticonceptivo ) e nos casos de criptorquidia. Não muito usado.

A utilização de testosterona em casos de hipogonadismo hipogonadotrópico com acentuada deficiência de testosterona, a droga de escolha é a mesterolona 75 mg/dia, VO, e o proprionato de testosterona 25 mg/semana, por 3 meses.

Para o tto de astenospermia, utilizando a dose de 40mg, VO, 3x/dia por 3-5 meses.

Para aumentar o nível de testosterona intratesticular, é preciso impedir sua conversão em estradiol com o uso de inibidores, como a testolactona 400mg, 2x/dia, 60 dias.

Calicreína:Usada quando há astenospermia + oligospermia e tto anterior com gonadotropinas sem sucesso. A forma local, no sêmen, tem a intenção de melhorar a motilidade espermática na inseminação artificial. Padutin 600mg/dia, 3x/dia, 3 meses.
BromocriptinaNos casos de hiperprolactinemia sem a presença de micro ou macroadenoma.

2. Processos infeccioso e inflamatórios
A antibiótico terapia é escolhida conforme o antibiograma. Na infecção por clamídia e micoplasma é usado a Doxicilina 100mg/dia, 3x/dia por 20 dias. Em infecção por tricomonas , o Tinidazol 2g, VO, e repetir após 4 dias e 18 dias do início do tratamento.

3. Fator imunológico
Visa eliminar a causa primária de produção de anticorpos que geralmente é um processo infeccioso traumático testicular. O esquema inclui tratar o processo infeccioso seminal; fazer uso de condom ( para diminuir a produção de Ac contra o espermatozóide – por 6 meses) e corticóides, como a metilprednisona 96mg/7 dias ou prednisolona 15 mg/dia, 10-15 dias. Nos casos de infertilidade imunológica severa, os melhores resultados são com injeção intracitoplasmática de espermatozóides no óvulo (ICSI ) ( Nagy et al.)

1. Varicocele

A varicocele pode ser corrigida por meio cirúrgico ou não cirúrgico. A não cirúrgica foi idealizada em 1978, no Brasil. E a técnica consiste em usar solução hipertônica de glicose e oleato de monoetanolamina para fazer a esclerose das veias atingidas. Através de cateterização da veia femoral® veia ilíaca comum ® veia cava inferior e veia renal até chegar na veia espermática interna onde a injeção é feita. Pela manipulação e a técnica difícil, a recidiva é grande.

A correção cirúrgica foi criada em 1952 por Tulloch. É indicada quando há suspeita ao exame físico de alterações seminais, alteração de volume testicular e ao Doppler e/ou termofita Å. Cerca de 50% das correções resultam de gravidez após 1 ano da cirurgia.

2. Processos obstrutivos

Quando há processos obstrutivos, são realizados por microcirurgia de recanalização do canal deferente (ou seja, reanastomose deferento-deferento ou vasoasostomias) ou entre o deferente e epidídimo (reanastomose epidídimo-deferente ou epidídimo-vasostomia).Essa técnica tem resultado de 85% de permeabilidade e 50% de gravidez, nas recanalizações, e, 30% de permeabilidade e 15% de gravidez nas vasovasostomias.

Implantação de capuz no epidídimo

Quando a reanastomose é impossível por aplasia ou agenesia de canais deferentes e o paciente apresenta função testicular normal.

3. Criptorquidia

Quando unilateral é feita a cirurgia de fixação do testículo (orquipexia) no escroto. Essa cirurgia deve ser realizada a partir dos 2 anos de idade e no máximo até 5 anos, pois a partir de então, há lesões testiculares que podem causar alterações futuras na fertilidade. E quando bilateral, usa-se hCG 500UI, IM, 1x/sem., 6 meses. Se não houver resultados, é recomedado a correção cirúrgica.

4. Hidroceles e hipospádias

A hidrocele é o acúmulo de líquido seroso produzido pela camada vaginal do revestimento escrotal. Só é indicado a cirurgia de correção na esterilidade quando a hidrocele é grande e traciona o cordão espermático, isso faz com que o aporte sanguíneo para o testículo esteja diminuído.

4. Tratamento psicológico

A esterilidade é uma situação que causa muito estresse emocional, então o casal deve ter um acopanhamento psicológico.

As inseminações artificiais são aquelas onde há manipulação do gameta masculino para colocação no trato genital feminino. Dependendo do seu local de implantação pode ser intracervical, intrauterina, intratubária, intraperitonial ou intrafolicular. Pode ser utilizada em casos de oligospermia.

A GIFT – gamete intrafallopian tube transfer – manipula os 2 gametas e a fertilização ocorre na tuba, in vivo.

A FIVETE é a fertilização in vitro, é a transferência de embriões para o útero materno.

A ZIFT – zygote intrafallopian tube transfer – transfere o zigoto para a tuba e a TET – tubal embryo transfer - que transfere o embrião para a tuba.

- Abdelmassih, Roger – In: Halbe, Hans Wolfgang, Tratado de Ginecologia – 3^a edição, São Paulo, Roca, 2000,p1694

- Cedenho, A P; Freitas, V de;Haddad filho, J – In: Prado, F Cintra; Ramos, J;Valle, J R do; Atualização Terapêutica 2001 – 20^a. edição – São Paulo, Liv Ed Artes Médicas, 2001,p1478